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\linespread{1.2}

\begin{document}

	\vspace*{-50px}
	\centerline{
		\includegraphics[width=\textwidth]{warpzone_foerdermitglied.png}
	}
	\begin{Large}
	\begin{Form}
		\textsf{
		\begin{tabularx}{\textwidth}{Xl}
		Vorname  & \TextField[name=name, bordercolor=black, width=0.5\textwidth]{~}\\
		Nachname & \TextField[name=lastname, bordercolor=black, width=0.5\textwidth]{~}\\
		Nickname  \normalsize{\textit{(optional)}} & \TextField[name=nickname, bordercolor=black, width=0.5\textwidth]{~}\\
		Geburtsdatum \normalsize{\textit{(falls minderjährig)}} & \TextField[name=dob, bordercolor=black, width=0.5\textwidth]{~}\\
		E-Mail Adresse  & \TextField[name=email, bordercolor=black, width=0.5\textwidth]{~}\\
		Straße \& Hausnummer  & \TextField[name=street, bordercolor=black, width=0.5\textwidth]{~}\\
		Ort \& Postleitzahl  & \TextField[name=city, bordercolor=black, width=0.5\textwidth]{~}\\
		\end{tabularx}	
		}
	\end{Form}
	~\\
	\begin{normalsize}\textsf{
		Ich möchte dem Verein warpzone e.V. als Fördermitglied beitreten. Ich habe die Satzung gelesen und erkläre die Richtigkeit
		der oben genannten Angaben. Änderungen dieser Angaben werde ich unverzüglich dem Vorstand mitteilen.\\
	}\end{normalsize}
	\end{Large}
	~\\
	\noindent\makebox[\linewidth]{\rule{\textwidth}{0.4pt}}\\
	Ort, Datum \hspace*{100px} Unterschrift{\footnotesize ~ Bei Minderjährigen auch die eines Erziehungsberechtigten}\\~\\
	{\large\textbf{\textsf{SEPA-Lastschriftmandat}}}\\
	\begin{normalsize}\textsf{
		Ich ermächtige der warpzone e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein
		Kreditinstitut an, die von der warpzone e.V. auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen.
	}\end{normalsize}
	\textsf{\underline{Hinweis:} Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
	 belasteten \hspace*{40px}Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.\\}
	 
	\begin{minipage}{0.7\textwidth}
			\begin{large}
	\begin{Form}
		\textsf{
		{\normalsize Bankverbindung\vspace*{5px}}\\
		\begin{tabularx}{\textwidth}{Xl}
			IBAN  & \TextField[name=iban, bordercolor=black, width=0.7\textwidth]{~}\\
			BIC & \TextField[name=bic,  bordercolor=black,width=0.7\textwidth]{~}\\
			Bank  & \TextField[name=bank, bordercolor=black, width=0.7\textwidth]{~}\\
		\end{tabularx}	
		}
	\end{Form}~\\
	\begin{Form}
		\textsf{
		{\normalsize Kontoinhaber \textit{(falls abweichend vom Antragsteller)\vspace*{5px}}}\\
		\begin{tabularx}{\textwidth}{Xl}
			Name  & \TextField[name=name,  bordercolor=black,width=0.7\textwidth]{~}\\
			Straße \& Nr. & \TextField[name=street,  bordercolor=black,width=0.7\textwidth]{~}\\
			Ort \& PLZ  & \TextField[name=city, bordercolor=black, width=0.7\textwidth]{~}\\
		\end{tabularx}	
		}
	\end{Form}
	\end{large}	
	\end{minipage}	
	\begin{minipage}{0.3\textwidth}\begin{large}\textsf{
		\vspace*{-61px}
		~\\
		\begin{flushright}
		\underline{Zahlungsempfänger:}\\
		warpzone e.V.\\
		Am Hawerkamp 31\\
		48155 Münster\\~\\
		\underline{Gläubigeridentifikationsnummer:}\\
		\textbf{DE54 ZZZ0 0001 2487 45}		
		\end{flushright}
	}\end{large}\end{minipage}
	~\\
	\begin{large}\textsf{
	Die Mandatsreferenz wird in der Willkommens E-Mail bekannt gegeben.\\
	}\end{large}
	~\\
	\begin{large}\textsf{
	Zusätzlich zu dem monatlichem Beitrag möchte ich monatlich ~~~~ , ~~~~ \euro ~ Spenden. Die Spende wird zusammen mit dem 
	Fördermitgliedsbeitrag abgebucht.\\
	\textbf{{\center Der aktuelle monatliche Fördermitgliedsbeitrag liegt bei 5\euro{} \textit{(Stand Juni 2019)\\}}}
	}\end{large}
	~\\~\\~\\
	\noindent\makebox[\linewidth]{\rule{\textwidth}{0.4pt}}\\
	Ort, Datum \hspace*{100px} Unterschrift	
	
\end{document}